Peut-on soigner sans prendre soin ?

parle_avec_elle_habla_con_ella_2002_referencePedro Almodovar, Parle avec elle, 2002.


Cette question peut sembler rhétorique, dans la mesure où la réponse va de soi : à moins d’être cynique et obsédé par la seule rentabilité économique, on ne peut nier que soigner n’est pas une activité comme les autres, car elle consiste, non pas à produire des biens marchands, mais à soulager une personne vulnérable. En ce sens, il apparaît difficile de soigner, sans prendre soin de la personne qu’on soigne, à moins de refuser à celle-ci le statut d’être humain. Cette question a néanmoins le mérite de souligner la dualité propre à la notion de soin, laquelle désigne tantôt le traitement médical, au sens strict, l’acte de faire des soins, tantôt, dans un sens plus large, une disposition ou une attitude, caractérisée par une certaine sollicitude ou bienveillance, et qui consiste à prendre soin de l’autre.

Si la notion de soin est double, peut-on dissocier les deux aspects, très différents, qu’elle contient ? Soigner apparaît comme une activité complexe, dans la mesure où elle doit répondre, en même temps, à deux logiques contradictoires : une logique technique et une logique humaine. Cette tension dans l’idée de soin est d’autant plus palpable chez les infirmières, du fait de leur position intermédiaire, à mi-chemin entre les médecins (qui traitent, et donc font des soins) et les aides-soignantes (à qui on confie les tâches non techniques qui relèvent du prendre soin).

Après avoir examiné la dualité propre à l’idée de soin, on verra que la pensée grecque était soucieuse d’articuler ses deux dimensions, contrairement à la pensée moderne, qui a sacrifié, au nom du traitement scientifique de la maladie, les soins non techniques que réclame pourtant le malade. La pensée contemporaine, consciente de cette difficulté, cherche, d’une certaine manière, à renouer avec la pensée grecque. Les nombreuses publications récentes à propos de « la philosophie du soin » en témoignent.

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1.  La dualité de la notion de soin

Soigner est une activité complexe, car double. Soigner équivaut tantôt à faire des soins, tantôt à prendre soin. Cette distinction est ancienne. Par exemple, les Grecs distinguent la « therapeia », c’est-à-dire le traitement médical, et l’ « epimeleia » qui correspond au souci de l’autre. Les Anglo-Saxons y font référence en opposant « to cure » et « to care ». Essayons d’approfondir la distinction.

a) Tout d’abord, soigner équivaut à faire des soins, c’est-à-dire à traiter un individu malade, afin de le guérir. Pris en ce sens, soigner consiste à effectuer des gestes techniques qui ne sont pas à la portée de tout le monde. Mais l’idée de soin ne se réduit pas à cela : soigner, c’est faire des soins, mais aussi prendre soin. On aurait tort de réduire le soin au seul traitement médical. L’idée de soin a une portée beaucoup plus générale. De fait, dans le cas où soigner revient à prendre soin, ce qui est en jeu, ce n’est plus un ensemble d’actes techniques précis, mais plutôt une attitude ou une disposition globale à l’égard de quelqu’un, qui a pour caractéristique première d’être vulnérable. Plusieurs différences apparaissent.

  • Le statut de l’activité. Soigner, au sens de faire des soins, est devenu un métier au même titre que les autres. Dans notre société, fondée sur la division du travail, chacun doit se spécialiser dans un domaine particulier. Loin d’être un métier, prendre soin a une dimension universelle. Si les hommes prennent soin les uns des autres, ce n’est pas seulement dans des moments exceptionnels, lorsqu’ils sont en proie à telle ou telle maladie ; c’est parce qu’ils sont naturellement vulnérables et dépendants les uns des autres. Pris en ce sens très général, le soin est une activité essentielle à l’homme, en ce qu’elle lui permet, en tissant des liens avec ses semblables, de compenser sa vulnérabilité naturelle. Par exemple, la mère doit prendre soin de son bébé.
  • Le contenu de l’activité. Le traitement relève d’un savoir-faire technique et rationnel, alors que le « prendre soin » désigne plutôt un « savoir-être avec autrui », et a un fondement affectif. Prendre soin, c’est se soucier de l’autre : c’est veiller, non seulement à sa guérison, mais aussi à son bien-être. Les gestes accomplis ne sont pas techniques, et ne relèvent pas d’une procédure qu’il faudrait appliquer : on assiste, on parle, on écoute ; on cherche à établir un contact, d’une manière ou d’une autre ; on peut même ne rien faire : la simple présence peut suffire.
  • L’objet du soin. Si on fait des soins pour traiter la maladie, on prend soin, en revanche, du malade. Si le traitement a pour objet la maladie localisée dans telle ou telle partie du corps, l’attitude qui consiste à prendre soin vise le malade pris dans sa globalité.

 b) Si on ne peut pas réduire le soin, pris en son sens très général, au traitement médical, il soulève néanmoins des difficultés. Une double tâche semble s’imposer aujourd’hui. Il faut tout d’abord revaloriser le « prendre soin ». Remarquons que les activités qui en relèvent sont socialement dépréciées, et, réservées, le plus souvent, aux femmes. Cette dévalorisation sociale est d’autant plus injuste que le soin apparaît essentiel. Elle s’explique, essentiellement, d’une part, par le fait que ces activités ne supposent aucune compétence particulière, et donc sont à la portée de tout le monde, et d’autre part, par le fait qu’elles sont difficiles à évaluer. Prendre soin ne produit rien : il n’y a pas de gain objectif. En revanche, en faisant des soins, on peut constater la guérison du malade. En outre, si on peut compter les actes techniques, ce qui relève du « prendre soin » ne se laisse pas quantifier.

Par ailleurs, il faut veiller à l’articulation entre les deux aspects du soin. Toutes les critiques qui portent sur la déshumanisation de l’hôpital soulignent cet écart entre le traitement de la maladie et le souci du malade. Georges Canguilhem écrit ainsi : « Il faut s’avouer enfin qu’il ne peut y avoir homogénéité et uniformité d’attention et d’attitude envers la maladie et envers le malade, et que la prise en charge d’un malade ne relève pas de la même responsabilité que la lutte rationnelle contre la maladie » (« Puissance et limites de la rationalité en médecine » (1978) in Etudes d’histoire et de philosophie des sciences)Dès lors que le « faire des soins » prend le dessus sur le « prendre soin », l’hôpital devient une « machine à guérir ». Loin d’opposer le traitement objectif de la maladie, et la prise en charge subjective du malade, ne faut-il pas les associer ? Leur dissociation n’est-elle pas dangereuse, non seulement parce qu’elle porte atteinte, d’un point de vue subjectif, au bien-être du patient, mais aussi, parce qu’elle nuit, d’un point de vue médical, au processus de guérison ? Remarquons que l’oubli du « prendre soin » explique, d’ailleurs, en partie, le succès des médecines traditionnelles ou alternatives, qui, mettant l’accent sur la relation de soin au détriment du traitement médical, à proprement parler, répondent à un besoin authentique, éprouvé par les malades – le besoin d’être soutenu affectivement et d’être écouté. Pour remédier à un tel oubli, un retour à la pensée grecque pourrait être utile : comme souvent, il faut remonter à l’origine pour constater ce qui s’est perdu.

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2.  L’unité du « faire des soins » et du « prendre soin » dans la pensée grecque

 a) Chez les Grecs, il y a une distinction entre les deux dimensions du soin, mais l’accent est mis sur leur complémentarité. Le « prendre soin » n’est pas un supplément d’âme, en quelque sorte superflu, qui viendrait s’ajouter au traitement médical pour l’humaniser ; il est intégré au sein même du traitement, comme une condition nécessaire au succès thérapeutique. La médecine grecque est intéressante pour plusieurs raisons.

  • La relation privilégiée entre le soignant et le soigné. La relation de soin est individualisée. Il n’y a pas d’hôpital : c’est le médecin qui se rend au domicile du malade. La sympathie et l’amitié sont aussi importantes que la technique de traitement. Soigner consiste essentiellement à dialoguer avec le malade. Il ne s’agit pas de guérir la maladie, en général, mais tel ou tel malade en particulier.
  • La confiance dans le pouvoir d’auto-guérison de la nature. Le médecin n’a pas à changer la nature : il doit se mettre à son service. En ce sens, il ne fait qu’accompagner l’auto-guérison du malade : à la limite, on pourrait se passer du traitement médical. Tel est le propos d’Hippocrate : « La Nature est le médecin des maladies : elle trouve elle-même les voies et les moyens ; sans instruction et sans savoir, elle fait ce qu’il convient » (Epidémies, livre VI, 5). Dans cette perspective, la santé et la maladie sont des effets de la nature – nature avec laquelle il faut s’accorder. Il n’y pas de place pour des soins prolongés, ou ce qu’on appelle aujourd’hui l’acharnement thérapeutique.
  • Soin du corps, soin de l’âme. L’idée de soin est d’autant plus importante chez les Grecs qu’elle engage à la fois le corps et l’âme, et réunit ainsi la médecine et la philosophie. De fait, les deux disciplines ont des liens étroits. Si le médecin s’occupe du corps, le philosophe veille à son âme. La philosophie se définit même comme une thérapie de l’âme. Chez Epicure, par exemple, il s’agit de purger l’âme des opinions fausses qui l’empêchent d’accéder à l’ataraxie, et donc au bonheur. L’homme malheureux est celui qui a une âme malade, tiraillée par la peur des dieux, la peur de mourir, et les désirs vains (comme le désir de gloire). Pour guérir l’âme, nul besoin de prendre des substances chimiques (comme des psychotropes) : il suffit de faire usage de sa raison (logos). C’est par la parole et le raisonnement qu’on peut accéder à la santé de l’âme.

b) En outre, la pensée grecque est consciente de la nécessité d’articuler, dans le soin, sa dimension technique et sa dimension humaine.

Un texte de Platon, extrait des Lois (IV, 720b-e), en témoigne :

« Il y a deux genres d’hommes qui reçoivent l’appellation de « médecins » [ou soignants] (…). Puisque dans les cités il y a parmi les malades des esclaves et des hommes libres, ce sont, dans la plupart des cas ou peu s’en faut, des esclaves qui soignent les esclaves, soit lorsqu’ils font leur tournée, soit lorsqu’ils reçoivent dans leur officine. Et aucun des médecins de ce genre ne donne à propos d’aucune maladie la moindre explication à chacun de ses serviteurs qu’il soigne, ni n’en accepte ; mais, avec une arrogance qui s’apparente à celle d’un tyran, après avoir prescrit ce qu’il estime être le mieux à la lumière de l’expérience, et cela comme s’il savait parfaitement à quoi s’en tenir, il s’en va et court soigner un autre serviteur malade, déchargeant ainsi son maître du souci des malades. Le médecin libre, lui, soigne et suit la plupart du temps les maladies des hommes libres. Il procède à une enquête systématique sur l’origine du mal et sur son évolution naturelle, en entrant en communication avec le malade lui-même et ses amis ; il se renseigne lui-même auprès des patients et en même temps, dans la mesure où la chose est possible, il instruit à son tour celui dont la santé est défaillante. Bien plus, il ne lui prescrit rien avant de l’avoir persuadé d’une manière ou d’une autre. Alors, il ne cesse de s’occuper du malade en adoucissant ses peines par le moyen de la persuasion, et il tente d’achever son œuvre en tâchant de le ramener à la santé. Est-ce de cette manière-ci ou de l’autre que le médecin pratiquera le mieux la médecine (…) ? »

Platon distingue deux types de médecins ou de soignants : le médecin des esclaves et le médecin des hommes libres. Les pratiques médicales varient donc selon la condition sociale des individus concernés : si on est esclave, on sera soigné par un esclave ; si on est un homme libre, de même, on sera soigné par un homme libre. Chaque médecin pratique une forme de soin, qui lui est propre, instaurant une relation particulière avec son malade. Examinons les deux cas.

  • Chez les esclaves, il n’y pas de « prendre soin » ; on « fait des soins », en imposant le traitement au malade, lequel n’est qu’un malade parmi tant d’autres. Tout d’abord, la relation entre le soigné et le soignant (en dépit de leur condition sociale commune) est verticale et unilatérale: le soignant décide pour le soigné, et le contraint à suivre le traitement prescrit. L’asymétrie naturelle entre le soignant (bien portant et disposant du savoir médical) et le soigné (malade et ignorant) est renforcée et se transforme en domination de l’un sur l’autre, comme le suggère la référence politique à la tyrannie. La parole est exclue : le malade est réduit au statut d’objet auquel on applique, de manière automatique, un traitement, à partir d’un diagnostic rapide et superficiel. Ainsi, il y a une double critique du soin de l’esclave, à la fois politique (du point de vue de la relation) et gnoséologique (du point de vue de la connaissance de la maladie). De fait, l’esclave se contente d’une symptomatologie : il se fie à l’expérience, c’est-à-dire aux symptômes apparents, sans aller plus loin. Il ne prend pas la peine de faire une étiologie, et donc de remonter des effets apparents aux causes profondes de la maladie. Il faut donc comprendre que, pour Platon, ce type de médecine est doublement insatisfaisant, tant du point de vue subjectif du « prendre soin » que du point de vue objectif du « faire des soins ».
  • Chez les hommes libres, en revanche, le soin articule à la fois le traitement objectif de la maladie et la prise en charge subjective du malade. Le médecin ne s’arrête pas aux symptômes les plus apparents : il recherche les causes de la maladie, ce qui passe par une interrogation du malade et de ses proches. La relation est désormais réciproque et horizontale : le médecin ne domine pas son patient, mais échange avec lui. Les deux donnent, les deux reçoivent, chacun à leur tour, des informations. Si la manière de faire le diagnostic change, la prescription change aussi : elle se fait, non pas de manière autoritaire, mais en cherchant à obtenir, par la persuasion, le consentement du malade. Il ne s’agit pas ici de soigner le malade contre sa volonté, mais de le persuader à suivre le traitement prescrit. Il faut donc agir à la fois sur le corps et sur l’esprit. Le remède doit guérir le corps, mais pour cela, encore faut-il que l’esprit l’accepte, et soit convaincu de son caractère bénéfique. Dans le cas des hommes libres, la recherche du bien-être du malade n’est pas séparée de la recherche de la guérison.

Remarque : on pourrait s’indigner de l’institution de l’esclavage, qui traite les hommes comme des objets, et même quand ils sont malades. Cette référence historique de l’esclavage, en renvoyant à un passé définitivement révolu, interroge pourtant notre actualité la plus brûlante : sommes-nous aujourd’hui soignés comme des esclaves ou comme des hommes libres ? Peut-on assurer à chaque individu une médecine individualisée, comme celle qui est pratiquée par les hommes libres ? Notre société démocratique, qui refuse le statut d’esclave, et prône l’égalité en droit de tous, réussit-elle pour autant à garantir à chacun un égal accès aux services de santé ?

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3. La dissociation moderne : la médecine sans le soin.

a) Avec l’émergence de la médecine scientifique, la pensée moderne opère un renversement radical : il ne s’agit plus de prendre soin, mais de traiter la maladie, grâce aux connaissances scientifiques du corps humain. La dimension relationnelle (et humaine) de la médecine cède la place à sa dimension technique.

  • L’oubli du malade. On se soucie plus du malade, mais seulement de la maladie, ramenée à sa manifestation corporelle et physiologique. Il ne faut pas tenir compte de ce que le malade dit, car ses impressions subjectives ne sont pas fiables : il faut examiner objectivement son corps. Ainsi, précurseur et symbole de cette médecine scientifique, fondée sur la démarche expérimentale appliquée aux corps vivants, Claude Bernard peut écrire : « Les malades ne sont au fond que des phénomènes physiologiques dans des conditions nouvelles qu’il s’agit de déterminer » (Introduction à l’étude de la médecine scientifique, III, IV, 1). Le tableau d’André Brouillet, intitulé Une leçon clinique à la Salpêtrière (1887) montre cette réification du malade, qui est exposé au regard objectivant et froid des médecins, laissant les infirmières se charger du « prendre soin ».
  • La lutte contre la nature. On ne fait plus confiance au pouvoir d’auto-guérison de la nature. La santé n’est plus naturelle : elle doit être produite artificiellement. La maladie devient un accident, voire un scandale. Loin de se soumettre à la nature, il faut s’en rendre « comme maître et possesseur » pour reprendre la formule de Descartes (Discours de la méthode, VI, 1637). Le médecin, dès lors, devient l’artisan de la santé ; il n’est plus celui qui aide la nature à faire son travail, mais celui qui se dresse contre elle, dans une « guerre » contre la maladie. La médecine moderne est donc, par définition, volontariste : il s’agit de produire la santé (comme on produit d’autres biens matériels), en triomphant des résistances naturelles ; l’acharnement thérapeutique, tant décrié aujourd’hui, témoigne de cette volonté d’aller « contre » la nature, et de guérir le malade à tout prix. Chez Descartes, il y a l’espoir qu’on puisse, grâce aux connaissances scientifiques, s’exempter « d’une infinité de maladies, tant du corps que de l’esprit, et même aussi peut-être de l’affaiblissement de la vieillesse ». Parce qu’il connaît les lois qui régissent les phénomènes naturels, l’homme peut les utiliser pour son propre compte, et parvenir ainsi à ses fins : fondée sur la physique, la technique peut transformer l’existence humaine.
  • Du souci de l’âme au souci du corps. L’objet du soin change aussi. L’âme est complètement délaissée au profit du corps. Il y a une évolution historique qui conduit de l’hôtel-dieu à l’hôpital tel que nous le connaissons : il ne s’agit plus de veiller au salut de l’âme, dans une perspective religieuse, mais de soigner les corps, dans un contexte séculier ; à l’époque moderne, on assiste à une médicalisation de l’hôpital, et à une hospitalisation de la médecine. Le corps devient l’unique objet de préoccupation ; il fait même l’objet d’un culte inédit dans notre société contemporaine : il faut le préserver, l’entretenir, le rendre plus performant. Le souci de l’âme, si cher aux philosophes grecs, n’est plus à l’heure du jour : si vous êtes malheureux, il faut prendre des substances chimiques, qui agiront, par le biais du corps, sur votre état d’esprit. La pensée moderne, au nom de l’objectivité scientifique, et de l’efficacité technique, opère donc une double réduction : on réduit le malade à la maladie ; on réduit l’esprit à la matière, et donc au corps. « Le prendre soin » est définitivement délaissé au profit du « faire des soins ».

b) La pensée contemporaine cherche à lutter contre une telle dissociation entre les deux aspects du soin, et vise à une réconciliation. L’oubli du « prendre soin » s’explique par des raisons théoriques, qui ont présidé à la naissance d’une médecine scientifique, mais aussi par l’évolution historique des sociétés occidentales.

Cf. J.-P. Pierron, Vulnérabilité. Pour une philosophie du soin, PUF, 2010, p.9-13  :

« L’écart s’est creusé, dans la médecine occidentale, entre la maîtrise des moyens, développée dans le faire des soins, et l’évanouissement du sens des fins engagé dans le prendre soin. Cet écart tient à plusieurs points.

La technicisation croissante du geste thérapeutique a engendré un émiettement des tâches soignantes, identifiant hâtivement compétence professionnelle et exercice expert d’une technicité. Le bon soignant se reconnaîtrait à la dextérité d’une expertise. L’efficacité du geste soignant, servie par la logique des savoirs et des savoir-faire, pour se préciser, s’est spécialisée, perdant parfois de vue une dimension relationnelle et existentielle du soin, assumée souvent par les bénévoles d’accompagnement ou les aidants naturels. Le souci de la connaissance-puissance l’emporte souvent sur le jeu mutuel de la reconnaissance.

L’administration des systèmes de santé, ensuite, découvre avec l’industrie sanitaire que si la santé n’a pas de prix, elle a pourtant un coût ; voire, sous l’effet d’une pression de la société marchande, que ce qui n’a pas de prix (une attention, une caresse, un verre d’eau, une parole informelle) n’aurait pas de valeur. Bien gérer une offre de soins avec un financement limité suppose d’élaborer des parcours de soins anonymes et normalisés. Il s’ensuit que le pilotage de l’hôpital passe de la direction médicale à la direction administrative (…). Quid alors du geste soignant relationnel non tarifé rendu possible jusque-là par des activités thérapeutiques « rentables » ? Ne bute-t-on pas sur ce qui, dans le soin – service subjectif non marchand et gratuit –, échappe à cette rationalité calculatrice ? Comment se rendre attentif à cet essentiel du soin, ni quantifié, ni tarifé, qui en constitue pourtant le cœur ?

Enfin, la sécularisation généralisée du champ sanitaire a modifié la représentation de la maladie. En Occident, la sécularisation en général, la laïcité en particulier, a neutralisé, pour la contrôler, la dimension symbolique, souvent religieuse, qui portait l’épreuve du mal subi dans la maladie. (…) L’objectivation de la maladie par la biomédecine rabat l’épreuve de l’homme souffrant, ainsi que l’agir soignant, sur le plan des signes cliniques, seuls censés être objectifs, neutres et rationnels. Au nom d’une laïcité de méthode – la nécessaire rationalisation du savoir-faire thérapeutique –, s’installe parfois une laïcité d’indifférence et d’ignorance à l’égard du vivre engagé dans l’être malade (…).

Le soin est donc le révélateur du refoulé d’une médecine technicienne, dans un cadre sécularisé. (…)

Une philosophie du soin ne dénonce pas la technique médicale. Elle interroge comment la finalité du prendre soin demeure au sein d’une professionnalisation du geste soignant qui a fini par le techniciser. »

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Bibliographie

Sur le soin

  • L. Benaroyo, C. Lefève, J.-C. Mino, et F. Worms (dir.), La philosophie du soin. Éthique, médecine et société (ouvrage issu d’un colloque qui a eu lieu, en 2009, au Centre Georges Canguilhem et à l’ENS), PUF, 2010.
  • J. Lombard et B. Vandewalle, Philosophie et soin. Les concepts fondamentaux pour interroger sa pratique, Seli Arslan, 2009.
  • J.-P. Pierron, Vulnérabilité. Pour une philosophie du soin, PUF, 2010.
  • P. Svandra, Eloge du soin. Une éthique au cœur de la vie, Seli Arslan, 2009.

Sur la médecine

  • G. Canguilhem, Ecrits sur la médecine, Seuil, 2002.
  • A. Fagot-Largeault, Médecine et philosophie, PUF, 2010.
  • J.-P. Muyard, Pourquoi tombons-nous malades ? Pour une médecine de la personne, Fayard, 2009.
  • J.-J. Wunenburger, Imaginaires et rationalité des médecines alternatives, Les Belles Lettres, 2006.

Articles

  • F. Gros, « Le soin au cœur de l’éthique et l’éthique du soin » in Recherche en soins infirmiers, juin 2007, n°89.
  • C. Lefève, « La philosophie du soin », in La matière et l’esprit, n°4, Université de Mons-Hainaut, avril 2006.
  • C. Lefève, « La relation de soin doit-elle être une relation d’amitié ? » in La philosophie du soin (op.cit.)
  • J. Lombard, « Aspects de la technè: l’art et le savoir dans l’éducation et dans le soin », in Le Portique, 2006, n°3.
  • A.-C. Masquelet, « Médecine contemporaine et disposition au soin » in La philosophie du soin (op.cit.).
  • F. Worms, « Les deux concepts du soin » in Esprit, janvier 2006 (repris dans : Le moment du soin. À quoi tenons-nous ?, PUF, 2010).
  • F. Worms, « Vers un moment du soin ? Entre diversité et unité », in La philosophie du soin (op.cit.).